Sortie du DVD de Notre Monde
Notre Monde Notre Monde (2013, 119') un film de Thomas LacosteRassemblant plus de 35 intervenants, philosophes, sociologues, économistes, magistrats, médecins, universitaires et écrivains, Notre Monde propose un espace dexpression pour travailler, comme nous y enjoint JeanLuc Nancy à « une pensée commune ». Plus encore quun libre espace de parole, Notre Monde sappuie sur un ensemble foisonnant de propositions concrètes pour agir comme un rappel essentiel, individuel et collectif : « faites de la politique » et de préférence autrement.
© Passant n°49 [juin 2004 - septembre 2004]
Lasphyxie programmée de la psychiatrie publique
Coûts collatéraux ou dépenses de santé ?
La pensée unique pose la question de la santé sous lunique angle du problème du financement des soins. Laugmentation des dépenses de santé serait « expliquée » par le vieillissement de la population, et par la sophistication croissante des traitements qui deviendraient de plus en plus coûteux1. Pourtant, lefficacité plus grande des diagnostics et des thérapies génère des économies, et lespérance de vie sans incapacité augmente (INSERM). Il faut donc chercher ailleurs les causes de laugmentation des dépenses de santé, et se dégager de la délimitation médiatique de la santé.
Beaucoup détudes montrent que le besoin de recourir à lhospitalisation, quelle quen soit la forme (somatique, psychiatrique, hébergement médicalisé), est augmenté de façon massive par les caractéristiques du milieu du malade analysé en termes de réseau social et de capacité de soutien social (CREDES). En psychiatrie, à gravité de dépression égale, la décision dhospitaliser ou non un malade sera fortement influencée par les caractéristiques de son entourage et/ou son degré disolement. Les dépenses dhospitalisation apparaissent alors pour une large part comme des effets collatéraux de la dilacération du tissu social2.
Celle-ci peut-être mesurée : distance géographique entre les membres dune famille, nombre de générations vivant sous le même toit, pourcentage de personnes vivant seules, temps de transport entre le domicile et le travail. Plus domicile et travail sont éloignés, plus le temps de transport domicile-travail augmente, moins les gens se rendent visite, moins les liens de voisinage se renforcent de solidarités de travail. Ce relâchement des liens sociaux altère les solidarités entre voisins, entre collègues, et au sein dune famille. La capacité de soutien du réseau social diminue, le besoin de recourir à une prise en charge collective en cas de dépendance augmente. Le domaine de la santé se situe à cheval sur la sphère des échanges non-monétarisés (vie de famille et réseau de soutien) et sur celle des échanges monétarisés (soins délivrés par des professionnels). Le chevauchement de ces deux sphères dans le domaine de la santé conduit à des phénomènes complexes de substitution/complémentarité. Certaines interrogations récentes au moment de la canicule sur les responsabilités respectives du système de soins, des services sociaux, et des familles dans les risques courus par les personnes âgées illustrent bien cette réalité. La situation des personnes souffrant de troubles mentaux (qui, chez les moins de soixante-cinq ans, forment le groupe le plus nombreux de victimes de la canicule) peut en être rapprochée. Nous verrons plus loin que la psychiatrie de secteur a cherché à tirer le meilleur parti de cette complexité en solidarisant les équipes hospitalières avec les équipes de soins ambulatoires implantées localement, mieux à même de contribuer à mobiliser et à soutenir les proches et « aidants » des patients.
La mobilité sociale (au sens de mobilité géographique et professionnelle) exigée par la rentabilité des placements financiers (concentrations et délocalisations) saccompagne donc nécessairement dune croissance structurelle des dépenses de santé. Les décisions politiques visant uniquement leur maîtrise, quand elles « réussissent », sont lourdes dune aggravation de la charge pesant sur les familles et les proches et peuvent créer des tensions sociales dautant plus douloureuses quelles sont souvent muettes. Le relâchement des solidarités nest pas seulement un effet mécanique de la mobilité sociale. Lucien Bonnafé3 parlait de « pressions isolantes » pour décrire tous les facteurs qui détournaient de solutions impliquant un collectif, quil sagisse de familles, de groupes sociaux, ou de collectivités. Se détourner de la dimension collective enferme dans la recherche de solutions individuelles à des problèmes qui ne le sont pas. Lévolution de la famille (réduction de sa taille, moins de générations sous le même toit), celle des carrières professionnelles (fragmentées, éclatées géographiquement), la crise larvée du logement (qui limite le choix et « oblige à séloigner ») cumulent leurs effets isolants.
De nombreux penseurs ont essayé de relier crise sociale, malaise dans la civilisation, et évolution de la demande « psy ». Un auteur comme Jean-Pierre Lebrun4 rapproche par exemple chômage et déculturation, déclin de la position paternelle, effacement des responsabilités, effondrement de la hiérarchie des valeurs, et perte du sens des limites à la génération suivante.
La psychiatrie saisie
des souffrances de notre temps
Alors que son avenir est bouché par larrêt de la formation dinfirmiers en psychiatrie et la diminution programmée du nombre de psychiatres, la psychiatrie voit augmenter nettement le nombre de personnes sadressant à elle.
Ce ne sont plus les patients dil y a vingt ans, souffrant de troubles mentaux caractérisés, souvent hospitalisés. Beaucoup dentre eux, à la faveur dun traitement ambulatoire ou à temps partiel, ont été « réinsérés ». La plupart ne sont plus traités aussi activement. Les institutions médico-sociales, les maisons de retraite, les prisons, en accueillent aussi un certain nombre, sous neuroleptiques.
Les « nouvelles demandes » adressées à la psychiatrie déroutent un peu les psychiatres. Que dire à cette jeune femme dont le chagrin damour résiste à trois mois dantidépresseurs prescrits rapidement par son généraliste ? Quattendre des traitements individuels de ces trois quinquagénaires qui consultent à quelques mois dintervalle, et dont des recoupements largement dus au hasard apprennent quils font tous les trois partie de la prochaine charrette de pré-retraités que prépare le nouveau et tout fringant directeur du personnel de lhôpital du coin ? Que proposer à cette dame, digne épouse dun Algérien bon père de famille dont elle vient dapprendre quil était par ailleurs marié « au pays » ? Comment atténuer la souffrance de cette jeune grand-mère qui se plaint que sa fille « ne veut plus que son petit-fils vienne goûter chez elle en sortant de lécole » ? Autant de plaintes dans lesquelles il nest pas facile de distinguer ce qui serait une demande « psy » spécifique, ce qui relève dun mal-être plus ou moins ancien, et ce qui pourrait donner lieu à médiation, voire à protestation individuelle ou collective.
Chez lenfant et ladolescent, Miguel Benasayag5 décrit une demande hypernormative de familles demandeuses d« enfants armés pour lexistence », et Charles Melman exprime ses craintes pour les « enfants sans défaut » à force dorthodontie et de chirurgie esthétique : il redoute que ces sujets ne partagent pas le même attachement que leurs parents à la perfection de leurs formes, et quils ne tardent pas à les compromettre comme le suggèrent la mode du piercing ou la généralisation de lusage du cannabis.
Bien sûr, la médecine a toujours accepté de renforcer les défenses dun individu en difficulté, mais quelque chose du malheur est adressé aujourdhui à la psychiatrie sur un mode généralisé et automatique. On peut craindre que la prise de conscience du caractère collectif dune souffrance et sa mise en forme politique en soient affaiblies. Malheureusement, les psychiatres universitaires encouragent, par lintermédiaire des généralistes dont ils assurent la formation, la généralisation de la prescription dantidépresseurs, danxiolytiques, et de somnifères. Les premiers, pour le financement de leurs recherches, les seconds pour celle de leur formation continue sont dépendants de lindustrie pharmaceutique. Au point quaux Etats-Unis un mouvement de critique radicale de cette « colonisation » par le « complexe médico-industriel »6 a vu le jour, préconisant aux professionnels une attitude intégriste (No free lunch)7.
Lensemble traduit la tendance « post-moderne » à se tourner vers la recherche de solutions palliatives individuelles au détriment du développement dune conscience et dune mobilisation collective. Mais comment passer de la crise didentité dune secrétaire de direction qui a « tout misé sur le travail » et une fois sur la touche se plaint de dépression, à la crise didentité des couches moyennes ? Celles-ci sont concernées à triple titre. Elles ont vu depuis les années 1990 leur situation économique se dégrader, bien sûr par rapport aux classes dirigeantes, mais aussi, après redistribution, vis-à-vis des bas revenus8. Elles ont surtout perdu confiance dans les promesses dascension de la mobilité sociale9. Constituant le gros des personnels du secteur public, et tout particulièrement du secteur de la santé, elles sont menacées avec eux. Enfin, elles ont culturellement accès aux soins « psy ». Les débats récents sur la légitimation des psychothérapies les concernent à un double chef.
Le développement dun système national de santé : la psychiatrie de secteur
Cest dans le contexte économique et social de la constitution des couches moyennes (les « trente glorieuses ») qua pu se développer en France, de 1958 à 1983, la psychiatrie publique de secteur. Ses premiers promoteurs furent des résistants. Elle allait contribuer à la transformation des grands hôpitaux psychiatriques dont la formule paraissait condamnée depuis la seconde guerre mondiale, au cours de laquelle plusieurs de ces établissements navaient pas dans un premier temps protégé de la famine les malades hospitalisés. Des secteurs, soit socio-professionnels (pour les enseignants, les étudiants et les paysans), soit géo-démographiques (cest la formule qui allait se généraliser) se mettaient en place, organisant des filières de soins spécialisées, articulant des institutions diverses dont lhôpital ne devenait quun des maillons.
Au départ, une équipe unique, sous lautorité dun psychiatre « chef de secteur », anime au minimum un « dispensaire
dhygiène mentale » et un service dhospitalisation, le tout desservant une population denviron 70 000 habitants. Sy ajoutent avec le temps des institutions de traitement à temps partiel, des « structures intermédiaires », et des « Clubs sociothérapies » qui accueillent les malades comme membres et prolongent leur action dans la cité. Les médecins disposent alors dune liberté relative dans le choix dengager leurs équipes sur « lintra-hospitalier » ou sur « lextra-hospitalier ». Salariés, ils sont à labri des tendances inflationnistes du paiement à lacte. La gratuité contribue à lever la réticence initiale souvent forte des malades à « se soigner ». Une activité soignante se déploie en direction du milieu, quil soit familial (utilisant les progrès des thérapies familiales et systémiques) ou social (recherchant la « réhabilitation » des malades).
Une expérience compromise
Le programme français de psychiatrie publique était avant-gardiste et ambitieux. Il était aussi plus coûteux que la plupart des autres programmes européens. Lintégration européenne sest traduite par une terrible régression vers la moyenne (le fameux « lissage » des technocrates) : division par dix du nombre de psychiatres formés depuis 1986, suppression de la formation dinfirmiers en psychiatrie en 1992 (au titre de lhomogénéisation des diplômes !) et tarissement consécutif du recrutement. Léquivalent dun désastre écologique10 à brève échéance est inéluctable, sauf sursaut politique. En réalité, lintégration européenne na jusque-là fait ni plus ni moins que relayer les préconisations de la Banque mondiale en matière de système de soins pour les pauvres : des prestations a minima. Ceci se traduit très concrètement en psychiatrie : accélération des consultations (moins dun quart dheure), espacement des rendez-vous (deux mois), apparition de liste dattente (à deux-trois mois pour les premiers rendez-vous), resserrement de lacte autour de lordonnance, impossibilité de connaître lhistoire des malades11. Cest aussi tout miser sur les urgences plutôt que sur les traitements à long terme qui pourtant raréfient le recours aux urgences.
Dans le domaine de lhospitalisation, cest le système de la « porte-tambour » des grands hôtels où il faut pousser quelquun dehors pour pouvoir en admettre un autre. Le malade devient une « patate chaude », et le personnel finit par passer autant de temps à essayer de le « caser » quà le soigner. Une véritable caricature defficacité se met en place : la fast psychiatrie12. Une autre dérive est la création dune psychiatrie au rabais sous la forme dinstitutions médico-sociales où la faible qualification et la faiblesse des effectifs du personnel créent mécaniquement des situations scabreuses. Cest que lidéologie dominante nie les différences entre la recherche dun gain en autonomie (la stratégie thérapeutique), le soulagement de la souffrance (les soins), et la réponse aux besoins (lassistance). Il ny a alors plus de raison de freiner le « transfert du sanitaire vers le médico-social et le social » avec ses effets de transfert de charges, de déqualification professionnelle, etc.
A son tour gagnée par lidéologie libérale, lOMS condamne aujourdhui les psychiatries à base territoriale, et en guise daccès aux soins préconise tout bonnement la prise en charge des troubles mentaux par les généralistes, alors que ceux-ci déclarent souvent manquer de ressources et de soutien dans le domaine « psy ».
La psychiatrie de secteur est questionnée sur son efficacité selon les critères scientifiques en usage dans les autres spécialités médicales. Or, très peu de moyens humains et financiers ont été mobilisés jusque-là pour évaluer son action. Ceci contraste avec les médicaments dont les laboratoires se sont chargés de démontrer lefficacité à court terme. Malheureusement, cest à moyen et long terme quune organisation des soins comme la psychiatrie de secteur se montre plus efficace que le reste. Seuls des financements de type « public » permettraient lorganisation de protocoles visant à mettre en évidence les effets favorables des modalités dorganisation des soins permises par la psychiatrie de secteur. Quand ils demandent à ce que leurs avis soient entendus, les psychiatres rencontrent aujourdhui un scepticisme dramatique par ce quil condamne de facto les entreprises thérapeutiques à moyen et long terme.
La médecine mentale (on peut lappeler comme ça pour mieux la distinguer de la psychiatrie et de son projet) se fait forte de rendre très bientôt inutiles les institutions psychiatriques et les traitements coûteux en personnel qui sy déroulent. Les psychiatres universitaires pourraient être questionnés sur la caution quils apportent à une vaste opération de réduction de la complexité des problèmes rencontrés en psychiatrie. Les médicaments résumeraient les traitements proposés. Lindustrie pharmaceutique joue cette carte et insiste sur le fait que le plus cher des traitements médicamenteux est moins cher quun traitement institutionnel. Linfluence du marketing pharmaceutique va en psychiatrie jusquà financer un remodelage ad hoc des catégories cliniques. La psycho-pathologie des schizophrènes décrit leur « peur des autres », appelée « panphobie » dans le jargon psychiatrique. Classi-quement, celle-ci satténue au fur et à mesure que le malade découvre quil peut faire confiance à ses soignants, et par extension à ses proches. On parle alors dexpérience correctrice. De façon plus expéditive, lapproche moderne propose une attaque directe du symptôme, soit par une thérapie comportementale, soit par un médicament déclaré efficace. Pour contribuer à la croyance dans cette efficacité, on change le nom du symptôme, qui se retrouve temporairement vierge de la résistance au changement classiquement décrite pour la panphobie. Dici peu, pour faciliter la prescription par les généralistes, les laboratoires pharmaceutiques ajouteront à la panoplie actuelle des « médicaments à symptômes-cibles » des médicaments qui soignent « tout », à la façon des anciennes panacées. Ceci économisera davoir à former les généralistes au difficile diagnostic psychiatrique.
Les menaces pesant sur la psychiatrie sont aussi anthropologiques. La « psy » suscite la curiosité, mais la psychiatrie nest pas populaire. Elle nest jamais lobjet de promesses électorales. Elle pâtit de lambivalence, voire de la peur, que suscite la folie. Lévolution contemporaine des mentalités sur ce point est positive, avec le développement dune plus grande conscience collective du fait « psy », mais elle touche inégalement la population. Seules de rares institutions psychiatriques (comme actuellement le Centre dAccueil et de Crise « La Roquette »13), ont mobilisé un soutien populaire. A linverse, certains professionnels ont cru de façon démagogique pouvoir surfer sur la condamnation profane de lhospitalisation psychiatrique pour mieux faire valoir des positions techniques de type « désinstitutionnalisation ». Quand la décision politique a été prise de réduire rapidement le volume de lhospitalisation psychiatrique, elle a trouvé chez eux des alliés objectifs.
Le crime parfait de la déshospitalisation sauvage
En Italie, patrie de lidéal de déshospitalisation, à côté dexpériences locales développées à la faveur de synergies entre pouvoirs politiques locaux et professionnels, la situation densemble est médiocre, donnant lieu à scandales14. Nous opposerons les bienfaits de la « désinstitutionnalisation bien tempérée » telle quelle a pu être conduite prudemment en France jusquau début des années 90, et les méfaits de lexternement. Les effets du rationnement de lhospitalisation psychiatrique (de 150 000 lits à 50 000 lits en vingt ans) et de loffre de soins psychiatriques (y compris dans le secteur libéral) sont capillaires, silencieux, font peu de vagues. La politique dabandon actuel se traduit par une « casse » presque invisible, les dégâts saccumulant dans ce quEmmanuel Todd appelle les « angles morts » de la société (le chômage de longue durée, la solitude, la rue, la prison, voire le cimetière). Hervé Bokobza parle d« eugénisme soft15 ». Et le crime violent et immotivé, quand il survient, nest pas mis spontanément en rapport avec une carence de loffre de soins psychiatriques, sauf lorsque la victime a une certaine surface politique. Resurgit alors la figure oubliée du régicide dans sa protestation extrême et désespérée. Et le gouvernement de reprendre de la main droite (la régalienne, lautoritaire, la sécuritaire) une partie de ce quil a lâché de la main gauche (la sociale, léconomique), comme aurait dit Pierre Bourdieu. Des « crédits fléchés » financeront les soins en prison, aux « malades dangereux » et autres « délinquants sexuels », voire aux victimes, tandis que la pénurie se généralise.
Rien de commun entre le coût de la psychiatrie, au sens des dépenses de santé, et ce que coûteront, à tous les sens du terme, les carences grandissantes de la psychiatrie si la tendance actuelle se confirme. Aux États-Unis, où la déshospitalisation a été massive dans les années 70 sans que se développent pour autant les soins ambulatoires, les psychiatres ont décrit dans laprès-coup une « transinstitutionnalisation ». Le nombre de places dans les prisons et les maisons de retraite a dû beaucoup augmenter, et lon y trouve beaucoup de malades mentaux sous neuroleptiques. La situation dabandon des malades mentaux à la rue (les homeless) est également dénoncée (NIMH)16.
Un modèle de politique de santé
La psychiatrie de secteur est un modèle intéressant de réponse intégrée aux demandes qui lui sont adressées. Elle est une palette de réponses graduées et différenciées. Elle est un réseau ville-hôpital. Elle subvertit le clivage hôpital/ambulatoire. Elle donne aux malades une place qui subvertit le modèle médical en leur offrant souvent une possibilité de participation à des associations. Elle se renforce dune intégration des partenaires sociaux, des élus, etc. à travers les Conseils de santé mentale qui peuvent être départementaux ou de secteur. Elle est par nature très attentive à sa clientèle et à son évolution : elle peut faire évoluer de façon stratégique son mode dengagement de moyens sous réserve que les soignants aient conservé une liberté de manuvre suffisante.
Le secteur peut servir de modèle organisationnel pour lensemble de la médecine, à commencer par les spécialités qui impliquent une mobilisation conjointe durable des soignants, des partenaires sociaux et des proches. Dans les faits, quelques cardiologues et services de cardiologie sy essayent avec succès. La gérontologie et la pédiatrie paraissent aussi à même de bénéficier dune meilleure intégration des moyens mobilisés. La meilleure relance de la psychiatrie de
secteur, ce serait sa généralisation.
(2) Cf. les travaux de Jean-Pierre Escaffre, et (à paraître) Le Management des unités de soin, conceptions et méthodes, éd. de lENSP.
(3) Voir Lucien Bonnafé, Le Miroir ensorcelé, Syllepse, 2002.
(4) Un monde sans limite, Erès, 1997. Se reporter également à larticle de Jean-Pierre Lebrun « Dun que faire à lautre » in le Passant Ordinaire, n° 36, Que faire ?, septembre 2001, p. 16. (N.D.L.R.)
(5) Les Passions tristes co-écrit avec Gerard Schmit,
La Découverte, 2003. Lire également « La Norme et LEmpereur », entretien de Miguel Benasayag avec Thomas Lacoste in le Passant Ordinaire, n° 45/46, Lhomme normal, juin 2003, p. 37. (N.D.L.R.)
(6) Le complexe médico-industriel, Jean-Claude Salomon, ATTAC, Mille et une nuits, 2003.
(7) Travaux consultables sur le site : www.nofreelunch.org
(8) « La montée des inégalités de revenus », Alternatives économiques, septembre 2001, n° 195, p. 42.
(9) « Le malaise politique des classes moyennes », Marc-Olivier Padis, Esprit, mai 2004,n° 5, p. 173-176.
(10) Selon les termes du Dr Jean-Louis Place.
(11) « Vraiment pas le temps de dire ouf », Nicolas Beau, Hôpital on est mal, Dossier du Canard enchaîné, avril 2003, n° 87, p. 28-30.
(12) « Accélération des traitements, fragmentations des évolutions : vers la fast-psychiatrie ? », Odier Bernard, LInformation psychiatrique, n° 5, mai 2000, p. 563-568.
(13) Site du comité de soutien : www.caclaroquette.com
(14) « La Neo-mediocrità », Patrick Faugeras, Sud-Nord, 2003, n° 19, p. 31-39.
(15) « Sommés de répondre à un malaise social », Hervé Bokobza, Le monde, 7 juin 2003, p. 2.
(16) National Institue of Mental Health.